확 인 서

본인은  “영동에서 단양까지 천리길”「충북종단 대장정」참여단으로

참가하여 행사일정 등 대장정 전반에 관한 제반사항을 준수할 것을 서약하며,

행사 기간 중 발생하는 각종 안전사고에 따른 모든 책임은 본인에게

있음을 확인합니다.

※ 스포츠공제보험에 가입되어 있으며,보험가입 범위 내에서 보험처리를 할 수

있음을 알려드립니다.

- 다 음 -

행 사 명	“영동에서 단양까지 천리길”「충북종단 대장정」
행사기간	2014. 8. 12(화)
성 명	(인)
연 락 처			사이즈
주민번호
주 소
부모동의 확인	성명(부,모)	(인)
부모 연락처

※ 부모동의 확인(중,고등학생)

2014.  .

청주시생활체육회장 귀하